接州医保中心《关于规范基本医疗保险门诊特殊疾病的审批认定和医疗费用报销管理的通知》、《医疗保险支付住院床位费、特殊医用材料费和一次性医用材料费标准》、《甘孜州城镇职工基本医疗保险就诊转诊管理办法》（试行）等文件之精神，有些报销程序报销依据有所变动。为保证学校每位参保职工生病住院、就诊转诊；在职职工因出差、休假、探亲、学习在外就医；一类门诊特殊疾病和二类门诊特殊疾病就诊购药；特殊门诊疾病申报；离休干部门诊就诊时发生的化验费、治疗费、检查费等情况发生时请及时与学校医保负责人联系。

住院医疗费结算办法和程序：

（一）州内参保人员患病住院，出院后由定点医疗机构直接向患者收取由个人负担的费用。统筹基金支付的住院费用，由定点医疗机构直接与医保中心结算。但统筹基金支付医疗费全年累计不得超过最高支付限额。

（二）州内参保人员在州外出差、休假、探学习和退休安置居住在州外的参保人员患病，应在州劳动保障部门指定的定点医疗机构（未指定的应在当地劳动部门确定的定点医疗机构）就诊住院。其住院医疗费用先由单位或患者个人垫付，并与定点医疗机构直接实行现金结算。出院后将病情诊断证明、病历（复印件）、诊治单据、有效发票、药品复式处方、医疗收费清单等全套手续交单位，单位初审汇总后出具出差、休假、探亲、学习的有效证明，并在患者出院后一个月内与医保中心结算。

          （三）参保人员患病在定点医疗机构住院治疗期间，因病情严重，需转诊转院住院治疗的，按《甘孜州城镇职工基本医疗保险就诊转诊管理（试行）办法》的规定办理并结算。患者转诊转院的医疗费用应合并计算。转院前转院证必须交医保中心审核后方可转院，否则不与报销。

             基本医疗保险门诊特殊疾病的审批认定和医疗费用报销管理。

      规范门诊特殊疾病的审批认定：需申报的参保人员。由相关定点医院出具相应的病种申报手续，交单位填写甘孜州基本医疗保险门诊特殊疾病申报认定审批表，报经办机构由审批认定领导小组统一审批认定。    经审批认定后纳入门诊特殊疾病管理的，自申报之日起开始享受门诊特殊医疗待遇。我校已纳入门诊特殊疾病管理的参保人员请于10月1日前把以前的审批资料报学校医保管理人员，如资料遗失需重新到医院补齐资料。否则将取消门诊特殊疾病管理。

             门诊特殊疾病门诊医疗费用的报销管理：

             （一）限定门诊特殊疾病诊疗费用的纳入报销范围，只认可纳入报销诊疗相应特殊疾病病种直接相关的诊疗费用；对病种用药范围进行限定，只认可报销限定范围内的药品费用。

             （二）要求提供的医疗费用报销单据必需是定点医院和定点零售药店提供的有效单据；具体报销单据要求在提供有效发票的同时，有药品费用的应提供相应的复式处方（包括定点医院处方、定点医院外配处方和定点药店处方）；有检查费用的，应提供相应的检查报告；有治疗费用的，应提供相应的治疗项目证明；对相关病情证明的要求，必需是相关定点医院出具并有定点医院加盖专用病情证明章。

             （三）对患有多种门诊疾病，经审批认定纳入特殊管理的，在享受门诊特殊医疗待遇时，按年度只享受一次封顶待遇。

             （四）限定对门诊特殊疾病医疗费用的审核报销时间，第一类实行每年审核报销一次，时间限定为次年的1至3月；第二类实行每季度审核报销一次，时间限定为每季度的次月，即每年的4月、7月、10月和次年的1月。

             特殊医用材料费支付标准：

             （一）建议将植入人体材料和人工器官等特殊医用材料的费用，先按下列标准计算基数后列入特殊项目自付20%再纳入基本医疗保险统筹基金支付范围：

             单价在100至2000元以内（含2000元）的按100%计算基数；

             单价在2000至5000元（含5000元）的按95%计算基数，剩余5%按纯自费处理；

单价在5000至10000元的（含10000元）的按90%计算基数，剩余10%按纯自费处理；

             单价在10000至50000元的（含50000元）的按85%计算基数，剩余15%按纯自费处理；

             单价在50000元以上的按80%计算基数，剩余20%按纯自费处理。

             （二）住院医疗中治疗使用的一次性医用材料费用按单价在10元以下的100%纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，单价在10元以上的（含10元）列入特殊项目自付20%后纳入基本医疗保险统筹基金支付范围。对非治疗使用的一次性医用材料费用不纳入基本医疗保险统筹基金支付范围。

           康定中学